خون دماغ (قسمت دوم)

تشخیص بیماری

برای تعیین میزان ومحل خونریزی بیمار باید در وضعیت راست وخمیده به جلو قرار بگیرید .همچنین ممکن است برای بررسی کم خونی وتعیین میزان پلاکت خون وقابلیت لخته شدن خون نمونه گیری از خون ،بررسی نبض و فشار خون و و درمواردخونریزی بسیار زیاد که به دریافت خون نیازاست ، تعیین گروه خونی هم انجام گیرد.

ارزیابی وضعیت همودینامیک و راه هوائی قدم اول در بررسی و درمان بیمار مبتلا به خونریزی بینی می باشد. در تشخیص این بیماری تروما و خونریزی قبلی بسیار اهمیت دارد. شرح حال داروئی و درمانها نیز مهم هستند. آیا در بیمار سابقه جراحی و درمانها خاص وجود داشته است؟  شرح حال فامیلی و حتی روانی و عادات او هم باید پرسیده شود.

داشتن نور کافی و ساکشن مناسب برای معاینه خوب بسیار ضروری میباشد. اولین کلید درمانی پیدا کردن محل خونریزی است. اگر امکانات لازم در اختیار نباشد باید از بیمار خواست تا فین کند و سپس با اتوسکوپ ( با اسپوکولوم بزرگ ) داخل بینی او را نگاه کرد. بیمار بایستی مستقیم روبروی شخص معاینه کننده نشسته باشد. همکاری معمولاً خوب نیست اما با توضیح اقدامات و هدف از هر اقدام بیمار آرام خواهد شد. قبل از هر کاری دو مسیر رگ خوب داشته باشید

گان، عینک ، دستکش ، اسپوکولوم بینی ، ساکشن مناسب ، نور هدلامپ قوی ، پنس بایونت ، پماد تتراسیکلین ، مش ، داروهای بی حس کننده ست کامل درمان خونریزی بینی می باشند.

معاینه درون بینی با خارج سازی لخته ها شروع می شود. اگر لخته وارد ساکشن نشد باید آنرا با با یونت کشید. به جدار بینی و بخصوص سپتوم باید  دقت داشت. و در حین معاینه علائم حیاتی را به طور مکرر چک کرد و با بیمار صحبت کرد تا از هوشیاری او اطمینان حاصل شود.

محل های شایع خونریزی بینی

قسمت قدامی بینی : شبکه عروق کسلباخ واقع در قسمت قدامی سپتوم محل های شایع برای این نوع خون ریزی ها می باشند . بیشتر خون قسمت قدامی سپتوم به وسیله شبکه کاروتید خارجی تامین می گردد .

قسمت خلفی بینی : از آنجا که عروق این قسمت بزرگ هستند،  اغلب خونریزی شدید رخ می دهد . قسمت خلفی مئاتوس تحتانی  در زیر شاخک تحتانی نیز محل شایعی برای خونریزی می باشد . عروق این قسمت را شاخه های شریان ماگزیلاری داخلی  از کاروتید خارجی  تشکیل می دهند . شریان اتموییدال قدامی، شاخه شریان افتالمیک  ازکاروتید داخلی می باشد و وظیفه خون رسانی به قسمت های فوقانی قسمت خلفی بینی را دارد . خونریزی از این شریان در بالای بینی ، در بین سپتوم و شاخک میانی مشاهده می شود .

در سایر نقاط به دنبال وارد شدن ضربه شدید به صورت و یا وجود نئوپلاسم ، احتمال خونریزی از سینوس های پارانازال وجود دارد. از دیگر علت های تلانژکتازی خونریزی دهنده ارثی بودن و یا دیسکرازیهای خونی می باشد که ممکن است باعث خون ریزی تمام مخاط بینی شود . پتشی ، اکیموز ، هماچوری و یا سایر تظاهرات یک اختلال هماتولوژیک در بیماران مبتلا به دیسکرازیهای خونی ممکن است دیده شود .

معمولا خونریزی تنها از یک طرف بینی و تنها از یک نقطه منشاء می گیرد . خونریزی دو طرفه زمانی رخ می دهد که شکستگی های بینی وجود دارد و یا بعد از وسیله گذاری در طرف فاقد خونریزی است. در مواردی که خونریزی شدید وجود دارد معمولا خون از پشت سپتوم عبور می کند و در طرف دیگر نیز ظاهر می شود . در این موارد ممکن است تصور شود خونریزی دو طرفه است.

درمان بیماری

خونریزی از بخش قدامی بینی

هنگامی که محل خونریزی قسمت قدامی بینی است و شدت آن نیز زیاد است درمان شامل کوتر و پک قدامی است و اگر این درمان ها موثر واقع نشددر نهایت از لیگاسیون شریانی و آمبولیزاسیون استفاده می شود. اما در خونریزی با شدت متوسط برای درمان از کوتر و پک قدامی استفاده می شود. در خونریزی قدامی خفیف ، درمان به وسیله کوتر و پیگیری بیمار می باشد و در صورت شکست درمان ، پک قدامی انجام می شود.

در کل خونریزی قدامی ساده ترین نوع خونریزی می باشد . زیرا این ناحیه در دسترس است و عروق آن نیز کوچک هستند . روش درمان به شرح زیر است :

۱-ابتدا به وسیله ساکشن باید لخته های خونی را خارج نمود .

۲-سپس بر روی محل خونریزی یک گلوله پنبه ای آغشته به اپی نفرین یک هزارم را باید قرار داد .

۳-در مرحله بعد گلوله پنبه ای را خارج نموده و ناحیه خونریزی دهنده را با استفاده از قلم نیترات نقره ، اسید تری کلرواستیک ۵۰ درصد و یا Suction Cutery ، کوتر می نماییم .

بی حسی کافی برای انجام کوتر را می توان با استفاده از کوکایین ، تتراکایین و یا گزیلوکایین بدست آورد . در بالغین می توان کوتر شیمیایی را بدون بی حسی انجام داد .

پس از کنترل خونریزی به بیمار باید توصیه کرد که از دستکاری و یا فین کردن بینی پرهیز نماید . بیمار بعد از یک هفته می تواند از وازلین یا روغن معدنی جهت مالیدن بر روی سپتوم استفاده نماید. در خون ریزی خفیف ، پس از انجام کوتر نیازی به استفاده از تامپون بینی نمی باشد .

ممکن است بعضی از بیماران نتوانند از دستکاری بینی خود اجتناب نمایند و باعث ایجاد زخم و حتی سوراخ در سپتوم بینی خود شوند . در این موارد در صورتیکه روشهای معمول پاسخ ندهند ، با پک کردن هردو طرف بینی  بمدت ۷ تا ۱۰ روز  به وسیله پنبه های آغشته با پمادهای آنتی بیوتیکی نئوسپورین ، اکسی تتراسیکلین یا باسیتراسین می توان به ترمیم غشاهای مخاطی کمک نمود. آنتی بیوتیک مورد استفاده از ایجاد بوی بد جلوگیری می کند .

برای پک قدامی بینی از اسپکولوم بینی استفاده می شود و این کار باید زیر نور درخشان صورت گیرد .برای این کار نوارهای آغشته به پمادهای آنتی بیوتیکی را به صورت لایه لایه  شبیه چین های آکاردئون در داخل بینی قرار می دهند.

خونریزی از بخش خلفی بینی

از آنجا که خونریزی در این قسمت شدید می باشد و مشاهده قسمت خلفی بینی دشوار است، درمان این خونریزیها پیچیده می باشد. با استفاده از دستگاه ساکشن و همچنین پاکسازی خون در هنگام جلوبردن نوک لوله ساکشن ، پزشک در نهایت به نقطه ای می رسد که با عبور دادن نوک لوله ساکشن از آن بینی انباشته از  خون می شود و این نقطه در واقع همان محل خونریزی دهنده است . اما در اغلب موارد دیدن رگ خونریزی دهنده امکان پذیر نیست .اشکال در دسترسی به محل خونریزی و مقدار زیاد خون ، باعث می شود که استفاده از کوتر امکان پذیر نباشد.

برای درمان خونریزی شدید بینی در قسمت خلفی از پک قدامی خلفی استفاده می شود و اگر پاسخ نداد باید لیگاسیون شریانی و آمبولیزاسیون انجام شود. اگر خونریزی خلفی خفیف باشد از درمان مدیکال استفاده می شود و در صورت شکست درمان ، درمان قطعی کوتر آندوسکوپیک محل خونریزی می باشد. درمان مدیکال یعنی مرطوب کردن بینی و چرب کردن آن با استفاده از ژل بینی و اسپری سالین و بخور مرطوب کننده. قطره های بینی نیز در این درمان موثرند.

روشهای پک خونریزی خلفی

پک کردن موضعی : به مدت یک تا دو روز یک گلوله پنبه ای کوچک که آغشته به اپی نفرین می باشد را بطور محکم در داخل مئاتوس تحتانی در ناحیه تقریبی خونریزی دهنده قرار می دهند . در این نوع پک بیمار راحتتر است و عیب آن جابجا شدن و کاهش فشار وارد بر محل خونریزی می باشد .

پک خلفی بینی کلاسیک

در این نوع پک از گازی متصل به سه نوار استفاده می شود. پک باید آغشته به پماد آنتی بیوتیکی که فاقد نئومایسین است باشد. اغلب پک های خلف بینی به حدی بزرگ ساخته می شوند که باعث می شوند بیمار قادر به تنفس از طریق بینی نباشد با انسداد راه هوایی بینی کاهش سطح PO2 و افزایش سطح PCO2 رخ می دهد و درنتیجه باعث ایجاد عوارض ثانویه تنفسی و قلبی می گردد . بنابراین بهتر است در افراد مسن از پک دو طرفه خلفی استفاده نشود و اگر در افراد مسن از پک خلفی دو طرفه استفاده شد ، بیمار باید در بیمارستان بستری شودو تحت مراقبت دقیق قرار گیرد .

گاهی پک های بزرگ با وارد آوردن فشار بر روی شیپور استاش باعث به وجود آوردن علایم گوشی می شوند . در این صورت باید پرده تمپان بیمار هر روز مشاهده گردد ، تا از بروز اوتیت میانی یا هموتمپان آگاه بود .

برای قرار دادن پک خلفی از سمت خونریزی کننده بینی یک کاتتر را عبور داده و آن را با استفاده از یک هموستات از دهان بیرون می آورند . در مرحله بعد نوارهای دوگانه پک را به کاتتر گره زده و ازطرف نازل کاتتر کشیده می شود با این کار  پک به داخل دهان و در بالا و پشت کام نرم در قسمت نازوفارنکس برده می شود . نوار سوم پک برای بیرون کشیدن آن در دهان باقی می ماند . پس از قرار دادن پک خلفی ، قسمت قدامی بینی یعنی تنها در سمت خونریزی دهنده ، با استفاده از نوار بلندی از گاز پک می شود . در نهایت دو نواری که از بینی بیرون آورده شده اند ،محکم به دور گاز گره زده می شوند .

اگر بیمار در وضعیت نشسته قرار بگیرد میزان خونریزی کاهش می یابد .در این وضعیت دیگر خون وارد حلق نمی شود و رفلکس gag تحریک نمی گردد.

ازدیگر راههای تجربی جلوگیری از خونریزی تزریق سالین نرمال در فورامن پالاتین می باشد که در بعضی بیماران که منشا خونریزی آنها پالاتین است بسیار کمک کننده می باشد و فرصت مناسب کنترل خونریزی با تامپون را م یدهد.

لیگاتور شریانی

اگر با استفاده از  پک مناسب نیز خونریزی شدید بینی را نتوان کنترل کرد ، لیگاتور شریان ضرورت می یابد . برخی معتقدند که ناراحتی ایجاد شده برای بیمار در روش لیگاتور شریانی بسیار کمتر از پک طولانی مدت می باشد .

در حال حاضر بیشتر از لیگاسیون شریان اینترنال ماگزیلاری و اتموئید استفاده می شود. در مواردی که خونریزی از قسمت بالایی و خلفی بینی رخ می دهد ، منشاء خونریزی از سیستم کاروتید داخلی( شریان اتموییدی قدامی ) می باشد . اگر شریان اتموییدی قدامی بسته شود خطری فرد را تهدید نمی کند. دسترسی به اینشریان به وسیله  ایجاد برشی در کانتوس داخلی چشم می باشد . نکته قابل توجه در لیگاتور شریان کاروتید خارجی در گردن تفکیک و تشخیص آن را از شریان کاروتید داخلی می باشد که تنها روش قطعی استفاده از این نکته است که شریان کاروتید داخلی شاخه ای در گردن ندارد پس  برای این منظور جراح باید قبل از لیگاتور شریان ،بتواند حداقل دو شاخه آن را شناسایی نماید . همچنین بجای لیگاتور شریان کاروتید خارجی می توان یکی از شاخه های انتهایی آن که ماگزیلاری داخلی ( شریان رینولوژیست ها ) نام دارد را لیگاتور نمود . در این روش از میکروسکوپ جراحی استفاده می شود .

زمان مراجعه به پزشک

۱-اگر خون ریزی بیش از نیم ساعت طول بکشد ، یا همراه با سردرد باشد، باید فوراً به پزشک مراجعه کرد. پزشک نیز با قرار دادن یک  فتیلۀ بزرگ آغشته به مواد منعقد کننده در سوراخ های بینی و تا حد امکان وارد کردن آن در داخل بینی تا حدی جلوی خون ریزی را می گیرد. اگر رگ های خونی کوچک آسیب دیده باشند، ممکن است از روش «سوزاندن» این رگ ها، که اکثرا با استفاده از لیزر انجام می‌شود، استفاده شود تا خطر خون ریزی مجدد بینی را کاهش دهد.

۲-زمانیکه خونریزی های مکرر بینی  مشاهده شوند یا مقدار خون خارج شده، خیلی زیاد باشد باید به پزشک مراجعه کرد. خونریزی های مکرر ممکن است نشانه وجود یک بیماری مزمن مانند فشار خون بالا یا مشکلات انعقادی خون باشندکه در اغلب این موارد، آزمایش خون تجویز می‌گردد.